乌审旗医疗保障局党组书记、局长  解小军

　　主持人：开展打击欺诈骗保专项治理，是国家医保局部署的全国性专项工作，是构建基金监管长效机制的重要举措。为了使今年我旗的打击欺诈骗保专项行动再深入、再推进，我们近日采访了旗医保局党组书记、局长解小军同志。

　　主持人：为什么要开展打击欺诈骗保专项治理工作？

　　解小军：医保基金是参保人员的“救命钱”，事关人民群众切身利益，确保医保基金安全是重大民生主持人题。2018年12月20日，习近平总书记作出重要批示，强调勿使医保成为新的唐僧肉、任由骗取，要加强监管。李克强总理作出批示，要求有关部门按照习近平总书记重要批示精神，依法从严查处各类骗取医保基金行为，全面排查医保基金管理漏洞，要拿出有效的监管措施。在全国医疗保障工作座谈会上，国务院副总理韩正提出，加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。开展打击欺诈骗保专项治理工作，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，也是每个医保工作者义不容辞的神圣职责。

　　主持人：目前我旗医保基金监管还存在哪些短板和不足？

　　解小军：随着医保体系的不断完善，医疗费用逐年增长，医保基金风险不断提升，基金监管形势越来越严峻。一是基金规模越来越大。二是支付压力越来越大。三是保障群体越来越大。四是基金监管难度越来越大。定点多、环节多、链条长，风险点多，防范基金风险的安全网尚未织密扎牢，“跑冒滴漏”仍然突出，开展打击欺诈骗保专项治理工作，就是通过向违法违规行为“亮剑”，进一步堵塞漏洞，补齐短板，维护基金安全，保障人民群众合法权益。

　　主持人：当前我旗打击欺诈骗保工作的进展情况如何?

　　解小军：2019年以来，旗医保局，联合卫健、公安、药监部门，积极开展打击欺诈骗保专项行动。通过报纸、电视、网站等媒介，深入开展宣传，公布举报监督电话，积极开展抽查，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，在全旗范围内形成了对欺诈骗保行为的高压态势，有效遏制了骗保套保违法违规行为的发生。2020年,旗医疗保障局全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和细则。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全旗医保基金使用主持人题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。截至目前，各医药机构对照主持人题清单对2018年1月1日至2020年5月医保基金情况进行自查自纠，通过自查自纠20家定点零售药店主动退回违规费用7.2万元，8家医疗机构主动退回违规费用51.29万元,做出不再违规的书面承诺。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我旗正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。苏木镇、定点医药机构高效联动。组建医保志愿者宣传队，“进定点医药机构”、“进苏木镇”、“进嘎查村社区”，实现了宣传全覆盖。四是推行医保基金监管信用体系建设试点工作和智能监管系统上线工作，逐步形成可推广、可复制的乌审模式。五是高密度、多频次监督检查。通过明察暗访、夜间巡查、自行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。对全旗医药机构进行了全面的监督检查。共检查定点医疗机构12家，抽查病历340多份，对存在主持人题的8家医疗机构约谈限期整改，拒付6家定点医疗机构违规费用20.15万元；检查定点诊所20家，对存在主持人题的5家诊所约谈限期整改；检查定点零售药店63家，其中5家定点药店违反了《鄂尔多斯市基本医疗保险两定零售药店服务协议》第二十二条规定，进行暂停一个月医保刷卡结算业务。对存在主持人题的15家定点零售药店约谈限期整改。

　　主持人：开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点有哪些？

　　解小军：一是对于定点医疗机构。按照类别、性质不同，区分不同治理重点。（1）二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。（2）基层医疗机构，苏木镇卫生院重点治理挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等行为；嘎查村卫生室重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为。（3）社会办医疗机构，重点治理诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。二是对于定点零售药店。重点治理使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。三是对于参保人员，重点治理伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为。四是对于医疗保障经办机构（包括承办基本医疗保障和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构），重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

　　主持人：您能给大家介绍一下这次“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动的要求吗？

　　解小军：这次宣传月活动为期一个月，以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题，全面解读医保基金监管有关法律法规政策，全面提升定点医药机构和参保人员法治意识，规范医疗保障服务行为，确保医保基金安全健康平稳运行。重点围绕三个方面开展宣传：一是围绕定点医药机构应遵守的各项政策法规开展宣传，进一步规范医疗服务行为。二是围绕参保人员对医疗保障法规政策的理解进行宣传，引导参保群众通过合法途径维护自身权益，发挥其对违规行为的监督作用。三是围绕医疗保障经办机构开展的各项业务工作开展宣传，提高医疗保障管理服务水平。

　　主持人：加强医保基金监管，医保部门下一步还将采取哪些措施？

　　解小军：下一步，医保部门将从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面入手，加快建设基金监管长效机制。一是推进综合监管。促进经办机构协议管理、监管部门行政监管与卫健、公安、药监等部门行业监管相衔接，促进社会监督，形成综合监管氛围。二是畅通投诉举报渠道。在完善医保监管举报投诉电话的基础上，开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度，形成全社会关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。三是加强舆论宣传。医保部门将主动、经常性通过媒体公布欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，不护短、不隐瞒，达到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用。四是加强监管能力建设。创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术提升智能监控水平。探索第三方参与基金监管方式。建立专业专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。五是开展医保基金监管诚信体系建设。开展信用评价，建立激励相容机制，保护依规守法者，惩处违规违法者。