各经济开发区（园区）管委会，各苏木镇人民政府，旗直各部门，各直属单位及企事业单位：

《乌审旗城乡困难居民医疗救助实施细则》经旗人民政府2016年第10次政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

 

                                                     乌审旗人民政府办公室

                                                        2016年10月15日

 

 

 

 

乌审旗城乡困难居民医疗救助实施细则

 

第一章  总则

 

第一条  为进一步规范和完善城乡困难居民医疗救助制度，切实解决我旗城乡困难群众就医难问题，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）《内蒙古自治区民政厅财政厅人力资源和社会保障厅卫生厅深化医疗卫生体系改革工作领导小组办公室印发关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》（内民政社救〔2013〕210号）《鄂尔多斯市人民政府关于公布鄂尔多斯市城乡困难家庭医疗救助办法的通知》（鄂府发〔2014〕94号）及《乌审旗开展“救急难”试点工作实施方案》（乌政发〔2014〕48号）等文件精神，结合我旗医疗救助工作实际，制定本实施细则。

第二条  实施城乡医疗救助制度，应遵循下列基本原则。

（一）实事求是，因地制宜原则。医疗救助水平要与地方经济社会发展水平和财政支付能力相适应，既要量力而行，又要尽力而为。

（二）救急救难，简便易行原则。救困难群众之所急，方便快捷，及时有效。

（三）突出重点，分类救助原则。根据救助对象的困难程度和不同病种治疗费用的高低实行分类救助。

（四）政府主导，社会参与原则。医疗救助工作采取“政府主导，民政主管，部门配合，社会参与和慈善医疗援助”相结合的工作方式，在政府救助的同时，发动社会力量资助、慈善医疗援助、医疗机构自愿减免有关费用等多种形式对救助对象给予医疗救助。

（五）公开、公平、公正的原则。医疗救助工作实行“阳光”操作，定期公布救助情况，接受社会监督。

（六）加强配合，共同推进原则。加强与商业保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的衔接，建立覆盖城乡、互为补充的多层次的基本医疗保障体系。

 

第二章  救助对象及范围的确定

 

第三条  城乡居民医疗救助对象为乌审旗籍纳入信息化管理的人员。具体包括：

（一）农村牧区五保对象；

（二）城乡最低生活保障（下称低保）对象；

（三）孤残儿童；

（四）城镇“三无”（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人）人员；

（五）重度（一、二级）残疾人员；

（六）重点优抚对象；

（七）其他特殊困难人员。

第四条 有下列情形之一的不属于医疗救助范围。

（一）不能提供有效医疗票据（含复印件）和诊断证明的；

（二）跨年度超出一年的医疗费用；

（三）超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施的费用；

（四）计划生育费；

（五）工伤、打架斗殴、酗酒、赌博和自残等行为致伤所发生的医疗费用；

（六）整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用；

（七）救助对象在非定点民营医院、诊所、药店所发生的医疗费用；

（八）其它不符合医疗救助范围的医疗费用。

 

第三章  城乡医疗救助方式与标准

 

第五条  根据我旗实际情况，对城乡医疗救助对象具体采取资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助三种方式进行。 

（一）资助参合参保。

农村牧区五保对象、“三无”人员、孤儿和城乡低保对象（城镇职工医疗保险覆盖范围内的除外）参加城镇居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗的，对其应缴纳的个人参保参合费用给予全额资助。

救助对象未参加城镇居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗的，卫生部门或民政部门要及时通知本人及其户口所在地医疗保险经办机构办理登记手续，不参加城镇居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗不得享受医疗救助。

（二）门诊救助。

1.“定额”救助。对城乡救助对象实行“定额”门诊医疗救助。对需要就诊的城镇“三无”人员、孤儿、农村牧区五保对象以及城乡低保对象中80周岁以上老年人和需要在门诊维持治疗的重残重病人员，每年发放300元的限额门诊医疗救助卡，用于门诊和定点药店购药。限额内的医疗救助资金当年有效，门诊医疗救助卡仅限本人使用。

2.“共付”救助。对“定额”救助对象以外的救助对象，其门诊费用经医疗保险部门报销后，属于基本医疗保险政策范围内的自付部分按60%的比例给予救助，年门诊救助封顶线设为300元。

（三）住院医疗救助。

1.普通疾病住院医疗救助。救助对象中的农村五保对象、城镇“三无”对象、孤儿患普通疾病住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余部分给予全额救助；救助对象中的城乡低保对象、重度（一、二级）残疾人员患普通疾病住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险报销后，属于基本医疗保险政策范围内的自付部分，按70%的比例给予救助；其他特殊困难救助对象按50%的比例给予救助。普通疾病住院医疗救助年救助封顶线暂定为1万元（以后随着经济发展适时提高）。

2.重大疾病住院医疗救助。救助对象患有恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症、儿童先心病、唇腭裂、儿童尿道下裂、布鲁氏杆菌病、产科急危重症抢救、I型糖尿病、重症甲亢、急性心肌梗塞、重症肌无力、急性脑血管病重特大疾病住院治疗的。患者是农村五保对象、城镇“三无”对象和孤儿的，其住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余部分给予全额救助；城乡低保对象、重度（一、二级）残疾人员按照70%比例救助，年救助封顶线暂定为10万元（以后随着经济发展适时提高）；其他特殊困难救助对象按50%的比例救助，年救助封顶线暂定为5万元（以后随着经济发展适时提高）。

结合我旗实际，针对其他特殊困难人员的医疗救助设如下起付线。对于医疗救助对象是低收入家庭（按照家庭人均月收入或年收入低于我旗最低生活保障标准1.5倍计算）的，扣除新农合、城镇基本医疗保险和商业保险报销部分后自付金额高于5000元以上者，其超出部分按照规定比例予以救助；对于医疗救助对象是普通居民的，扣除新农合、城镇基本医疗保险和商业保险报销部分后自付金额高于15000元的，超出部分按照规定比例予以救助；对于医疗救助对象是在职职工和退休人员的，扣除新农合、城镇基本医疗保险和商业保险报销部分后自付金额高于本人年工资或退休金总额的，其超出部分按照规定比例予以救助。

（四）应急医疗救助。

对本旗内发生危重伤病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的对象，先由责任人、工伤保险和基本医疗保险等各类保险、公共卫生经费按相关政策报销后，民政部门按照“一事一议”研究后给予一定数额的医疗救助。

 

第四章  医疗救助的申请审批程序

 

第六条 门诊救助由救助对象凭门诊医疗救助卡和基本医疗保险参合参保凭证在定点医疗机构直接享受救助。

第七条  住院救助实行属地管理，申请人（户主）向其户籍所在苏木镇提出书面申请。国家福利机构集中供养人员的医疗救助，由所在福利机构将需要救助人员的相关材料直接报旗民政局。

（一）申请人（户主）申请时需提供以下材料。

1.医院诊断证明；

2.有效的医疗费报销票据、凭证；

3.患者及户主的身份证和户口簿复印件；

4.大病医疗救助申请表和审批表；

5.低收入家庭须提供家庭经济状况入户调查表。

（二）审核审批程序。

民政对象的有关医疗救助材料，由旗民政局直接审核审批。对于低收入家庭需经苏木镇审核并进行家庭经济状况入户调查后报旗民政局审批救助。

在统筹区域内定点医院治疗的城乡低保对象、三无人员、五保供养对象、孤儿患者，可通过医疗救助“一站式”窗口即时结算，无需提供任何证明材料，凭患者身份证在定点医院网上查询后按规定比例进行结算。我旗“一站式”医疗救助定点医院为：乌审旗人民医院、乌审旗蒙医院。待条件成熟后逐步在其他医院推广“一站式”即时结算服务。

 

第五章  救助资金的筹集和管理

 

第八条  城乡居民医疗救助资金来源为。

（一）上级下拨用于农村、城镇医疗救助的补助资金；

（二）市财政下拨用于农村、城镇医疗救助的补助资金（按照辖区户籍总人口每人4元的标准列入财政预算）；

（三）旗财政列入预算的农村、城镇医疗救助资金（按照辖区户籍总人口每人8元的标准列入财政预算）；

（四）农村、城镇医疗救助资金的增值部分；

（五）其他可用于医疗救助的资金。

财政部门要根据旗民政局医疗救助情况，足额预算并及时将医疗救助资金拨付到旗民政局城乡居民医疗救助资金专户，开展救助工作。

第九条  医疗救助资金的支付。根据救助对象实际参合参保情况，参合参保资金经旗民政部门审核确认后，由财政部门及时直接划拨到民政局城乡医疗救助基金专户，由旗民政部门为接受资助参合参保对象办理相关手续。

对于在各类民政服务机构中集中供养的民政救助对象，其门诊或住院医疗费用，由救助对象所在民政服务机构先行垫付，每半年凭医疗收费票据到旗新型农村合作医疗办公室报销，余额部分由旗民政局将救助资金拨付到民政服务机构。

第十条  城乡医疗救助资金的管理。城乡居民医疗救助资金实行专户储存，专账管理，专款专用。用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务；旗民政局设立城乡医疗救助资金救助专账，用于办理救助资金的核拨、支付和发放业务。

 

第八章  组织实施

 

第十一条  城乡居民医疗救助工作在旗社会救助领导小组的领导下实施，各有关部门各负其责，互相配合，共同抓好落实。

旗民政局负责本辖区内城乡困难居民医疗救助的审批和救助资金发放工作。

卫生局、社保局要做好新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的服务管理工作，加大对定点医疗机构的监管力度，杜绝过度医疗行为，加强与城乡医疗救助的衔接工作。

苏木镇和社区、嘎查村委会配合旗民政局开展医疗救助工作。

旗财政局、审计局要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全合理使用。

医疗机构及其医务人员要信守职业道德，提高服务质量。任何机构和人员不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用，对违纪、违规、违法行为，要严肃追究当事人和有关责任人的责任，构成犯罪的，要依法追究刑事责任。对骗取医疗救助资金的，旗民政局必须如数追回，并取消其三年的享受医疗救助的资格。

 

第九章  附则

 

第十二条  本细则由乌审旗民政局负责解释，自发布之日起施行，《乌审旗人民政府关于印发乌审旗城乡医疗救助工作实施方案的通知》(乌政发〔2012〕31号）同时废止。