各相关单位：
按照国家、自治区、市统一部署，为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，决定在全旗范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将《乌审旗打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》印发给你们，请贯彻执行。
乌审旗人力资源和社会保障局 乌审旗公安局
乌审旗卫生和计划生育局 乌审旗食品药品监督管理局
2018年10月10日
乌审旗打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案
按照市人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、公安局、食品药品监督管理局《关于印发鄂尔多斯市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案的通知》（鄂人社发〔2018〕418号）文件要求，结合我旗实际，制定本方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导及职责分工
本次专项行动由旗人力资源和社会保障部门牵头，卫计、公安、食药监督等部门参加，成立乌审旗专项行动领导小组（见附件1），办公室设在乌审旗人力资源和社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，所需人员从成员单位抽调，具体职责分工如下：
人力资源和社会保障局：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对协议管理医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。
公安局：负责对人力资源社会保障部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查，对于符合立案条件的，如实立案，及时侦查，查明事实，严厉打击医保欺诈犯罪。
卫计局：负责督促医疗机构配合专项行动检查。按规定核查医保定点医药机构依法开展医疗服务情况，对非营利性医保定点医疗机构营业资格进行核准。对查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销营业资质。
食药局：负责指导开展对协议管理零售药店的监督检查，对药品质量安全进行重点检查。
三、专项行动内容
结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合今年上半年开展的基本医疗保险协议管理医药机构专项检查，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：
（一）检查医疗机构。检查医疗机构要力争覆盖辖区所有协议管理医疗机构；重点检查医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：
1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；
3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；
4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；
5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；
7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；
8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；
9. 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
（二）检查药店。结合今年上半年开展的基本医疗保险协议管理医药机构专项检查，覆盖辖区所有协议管理零售药店。重点检查异地结算定点药店和连锁药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。
（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：
1. 复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。全旗住院医疗费用超过5万元的患者名单、反复轻症住院病人名单由旗社保局和旗城乡居民医保中心报送领导小组，要逐一排查、一件件对账销号。
2. 复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查，全旗名单由旗社保局和城乡居民医保中心报送领导小组，要逐一排查、一件件对账销号。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。
四、行动步骤
本次专项行动总体分动员部署、自查、总结三个阶段。
第一阶段：动员部署阶段（10月初）。按照市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会的统一部署，制定具体专项行动方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话（旗社保局电话：0477—7582682 旗医保中心电话：0477—7581865）。
第二阶段：自查阶段（11月10日前）。按照专项行动要求开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时，人社部门会同卫计等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。在检查过程中发现欺诈骗取医疗保险基金行为的，填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（见附件2、3），上报鄂尔多斯市专项行动领导小组办公室。
第三阶段：总结阶段（11月10日前）。各部门要将检查情况于11月10日前报送旗专项行动领导小组办公室，旗专项行动领导小组办公室负责整理汇总，并将我旗自查情况形成书面报告上报鄂尔多斯市专项行动领导小组办公室。
五、 工作要求
（一）高度重视，加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。要加强对下指导，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。人社部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各有关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。各部门在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）严厉打击，严肃查处。各相关部门要采取有效措施严厉打击查处套取骗取医保基金行为，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众实名举报等线索进行梳理分析，查证落实，及时向党委、政府汇报。要严格执法，做到有案必查，违法必究。要以典型案件为突破口，集中力量重点突破，依法依规依纪予以打击。通过专项行动，依法移送一批涉案违法人员，取缔一批涉案违法医疗机构，吊销一批涉案医师资格，曝光一批典型案件，对工作不力、不担当作为、吃里扒外人员进行问责，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效，确保参保人员的合法权益免受侵害。对自治区级和市级联合调查组发现问题各单位自查没有发现或未检查出的，给予相关工作人员通报批评；情节严重的，依纪依规严肃问责。
（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。
附件：1.乌审旗打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导
小组成员
乌审旗人力资源和社会保障局 2018年10月10日印发
附件1
乌审旗打击欺诈骗取医疗保障基金
专项行动领导小组成员
组 长：王向军(旗人社局副局长)
副组长：王 军（旗公安局副局长）
李 剑（旗卫计局副局长）
杨新德（旗食药局副局长）
解小军（旗社保局党委书记、局长）
刘爱琴（旗城乡居民医保中心主任）
成 员：高建国（旗社保局医保股股长）
赵日格图（旗城乡居民医保中心稽查审核室负责人）
奇 峰（旗公安局治安大队副大队长）
吉仁巴雅尔（旗人社局社保就业和劳动关系股股长）
张艳芳（旗食药局药品医疗器械股股长）
尚 英（旗卫计局医政医管股科员）