旗人民政府：
现将《乌审旗医疗保障局2020年上半年工作总结和下半年工作思路》随文呈上，请审阅。
附件：《乌审旗医疗保障局2020年上半年工作总结和下半年工作思路》
乌审旗医疗保障局
2020年7月3日
乌审旗医疗保障局2020年上半年工作总结和下半年工作思路
2020年以来，在旗委、政府和上级医保部门的正确领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实全国、全区、全市医疗保障工作会议和旗委十届十一次全委会暨全旗经济工作会议精神，坚持以人民为中心，以制度建设为主线，着力深化改革、强化监督、提升服务、补齐弱项，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。现将上半年工作总结汇报如下：
一、2020上半年主要任务完成情况。
（一）参保情况。截至目前,全旗职工医疗保险参保单位234个，参保职工22027人;生育保险参保14470人;城乡居民医疗保险参保84016人，参保率达98%。目前建档立卡贫困人口349户、846人全部参保，参保率100%。
（二）基金运行情况。职工医疗、职工生育、城乡居民医疗三项基金已全部实行统筹统支，当期收入全部上解，支付的各项保险待遇由市级统一下拨，2020年基金收入总计12868万元，其中：职工医疗6575万元，城乡居民医疗6293万元。基金支出总计7328万元，其中：职工医疗5438万元，城乡居民医疗3227万元。
（三）报销情况。截至6月底，职工医疗保险享受待遇人数2291人，城乡居民医疗保险享受待遇人数12898人次（住院6956人次、门诊5944人次），生育保险享受待遇人数848人。职工医疗保险住院统筹支付3014万元、个人账户支出2367万元、大额支出57万元；城乡居民住院统筹支付3227万元、医疗救助171人次88.5万元。
截至6月底，建档立卡贫困人员住院77人次，医药费总额54.5万元，统筹支付32.9万元、大病支付2.2万元，医疗救助7.2万元；门诊特殊病补助24人次，医药费总额5.6万元，统筹支付3.7万元。大病支付1.01万元。
二、重点工作推进情况
（一）聚焦“一个体系”，健全完善医疗保障制度。
全面落实国家待遇清单制度，完善了我旗医疗保障经办政务服务事项清单。配合做实市级统筹，全面实现基本医保基金统收统支，提高基金运行效率和抗风险能力。健全完善医疗救助制度，按照政策标准、基金收支、经办服务、信息系统“四统一”的要求，及时调整现行政策，确保顺利完成医疗救助市级统筹任务。
（二）深化“两项”改革，推进医疗保障工作高质量发展。
推进药品和医用耗材集中采购。认真落实国家“4+7”药品集中采购试点扩围和第二批集中采购工作，推进高值医用耗材跨省联盟集中带量采购，落实和完善直接结算模式，确保按约定采购、供应、配送和回款。建立药品耗材配送企业动态管理考核机制,逐步提高我旗医疗机构及配送企业配送满意度及配送响应率。加大药品耗材网上采购的监管力度，目前除蒙药中药饮片和院内制剂采取网上报备外，所属12家公立医疗机构使用的所有药品和医用耗材，基本实现了通过自治区药械集中采购网进行采购。推动重点领域改革。按照国家自治区要求，及时将获得国家药品编码的治疗性医院制剂，纳入医保基金支付范围.按照医疗价格管理权限，对目录内的药品及时更新、进行动态调整，特别是加大对国家谈判药品、限价药品报销工作的落实，提高结算率，减轻患者的医疗负担。上半年已对全旗医疗机构不合理收费、超范围收费、限价药品、谈判药品、取消一次性医用耗材加成等情况开展了一次全面监督检查。继续推进以病种付费为主，次均、床日付费等为辅的医保支付方式，建立按病种付费月调度、通报制度，压实公立医疗机构按病种付费开展数量，全面推进医保支付制度改革。同时,按照自治区 DRG付费试点工作安排，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费模式，做好前期准备工作. 完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制,保障“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。持续推进两定机构协议管理工作,4月上旬已同全旗所有两定机构签订了服务协议。
（三）打赢“三场硬仗”，用行动诠释医疗保障部门的责任担当。
坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作,确保全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助等综合保障制度，确保医疗费用及时报销，确保综合保障水平符合国家、自治区统一要求。完善建档立卡贫困人口旗域内“一站式结算”，稳步扩大服务覆盖面，优化服务流程，对旗域外就诊贫困人口定期督促报销医药费，确保贫困人口及时便捷享受医保扶贫政策,提升贫困人口幸福感。上半年，对开通“一站式结算”服务的医疗机构开展了一次监督检查，对贫困人口医药费用报销情况按月统计，为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全旗符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病卡151人。紧紧围绕“基本医疗有保障”挂牌作战目标，按照查问题、抓整改的要求，进一步查漏补缺，做到不落一户、不漏一人，确保存在问题全面整改到位。今年以来实行局领导联系苏木镇医保扶贫工作制度，成立了6支以科级领导为组长的攻坚队，通过摸排走访，跟进督促等方式，对建档立卡贫困人口就医保政策宣传、待遇落实、参保补贴情况进行了全面摸排，将医疗保障政策精准落实到位，确保应办尽办，应享尽享。加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白卡1000余份，宣传册3000余册，安排专人逐一张贴到贫困户家中。
坚决打赢医保基金反击战。全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和细则。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全旗医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。截至目前，各医药机构对照问题清单对2018年1月1日至2020年5月医保基金情况进行自查自纠，通过自查自纠20家定点零售药店主动退回违规费用7.2万元，做出不再违规的书面承诺。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我旗正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。苏木镇、定点医药机构高效联动。组建医保志愿者宣传队，“进定点医药机构”、“进苏木镇”、“进嘎查村社区”，实现了宣传全覆盖。四是推行医保基金监管信用体系建设试点工作，逐步形成可推广、可复制的乌审模式。五是高密度、多频次监督检查。通过明察暗访、夜间巡查、自行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。对全旗医药机构进行了全面的监督检查。共检查定点医疗机构12家，抽查病历240份，对存在问题的8家医疗机构约谈限期整改；检查定点诊所20家，对存在问题的5家诊所约谈限期整改；检查定点零售药店62家，其中5家定点药店违反了《鄂尔多斯市基本医疗保险两定零售药店服务协议》第二十二条规定，进行暂停一个月医保刷卡结算业务。对存在问题的15家定点零售药店约谈限期整改。
坚决打赢疫情防控阻击战。疫情期间，旗医保局适时对政策进行了相应改变，为让广大参保人及时周知政策变化，充分享受医保待遇，加大政策宣传力度。通过线上与线下的共同努力，将政策信息以“不见面”的形式做到家喻户晓，保障参保人的合理利益，做到应保尽保。局领导班子成员带头下沉防控一线，并抽调30余名干部职工到责任片区值岗。全局党员充分发扬奉献精神，克服天气恶劣、防控任务重等困难持续坚守，为守护人民群众的健康安宁做着不懈的努力。为减少交叉感染风险，方便慢病患者购药，对于必须到医疗机构进行诊疗购药的患者，落实门诊慢病（特殊疾病）长处方相关政策。推进“互联网+医保”，确保异地就医不受限。新冠肺炎疫情防控期间，为避免近距离接触造成疾病感染，实行网上办公，积极鼓励异地就医患者在12333微信公众号客户端进行手机自助备案。执行医保缴费“延长办”，减少人员聚集风险。全面落实我市阶段性减征企业职工基本医疗保险费，对276家参保企业2-6月减征医保费约1367万元。落实医保预拨支持疫情防控，年初预拨人民医院50万医保基金，用于支持医疗保险定点医院实施先救治后结算政策，减轻医疗机构垫付压力。
（四）强化“四个保障”，促进各项任务目标有效落实。
强化管理服务水平。不断提升经办服务水平。以国家构建全国统一的医保经办管理体系为契机，推进医保公共服务标准化规范化，统一医保服务事项和办事指南，加快推进服务事项网上办理。全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。认真开展了基本医保参保情况清查工作，认真核对参保人员身份信息, 排查基金风险漏洞，梳理医疗保障工作中可能存在的数据不实、不准、重复、缺失等问题。继续推进跨省异地就医工作，扩大异地就医定点医疗机构范围,全旗二级以上公立医院、全部开通异地就医直接结算。强化宣传培训工作。创新宣传模式。通过到苏木镇、进嘎查村和入重点户采取面对面讲、集中宣传、发放宣传资料、媒体等多种形式，以医保扶贫、基金监管、参保缴费、待遇享受、医疗救助等为宣传重点，广泛开展医保政策宣传，提高群众对医保政策的知晓率，增强参保的积极性。完善新闻宣传工作制度。建立新闻宣传工作台账制度，完善新闻宣传、调研奖惩制度，定期通报新闻宣传工作情况，重视新闻宣传、信息报送和信息公开工作，主动发布工作动态，积极推树先进典型，为医疗保障事业改革发展营造良好舆论氛围。加强干部职工培训教育。举办“业务能力水平”专题提升班，建设“学习型、服务型、创新型、务实型、廉洁型、效能型”医保部门。加强医保信息化标准化建设。设立专职或兼职信息系统管理员1名，落实好信息系统运行维护具体工作，按照“必须知道”、“最小授权”、“谁主管、 谁负责”的原则，对各项权限的申请或增减进行严格的管理。配合上级上线运行城乡居民医保微信公众号，开通线上服务平台，实现参保缴费、异地就医备案、门诊慢病申报、报销数据查询、医保服务信息查询等功能。按照国家、自治区的医保信息编码审核维护要求，组织全旗医保、医药部门相关工作人员按时完成国家医保业务编码标准数据库等15项业务编码工作，并做好后续动态维护工作。强化法治建设。深入贯彻全面依法治国方略，依法决策、依法行政，依法维护制度权威，依法推动制度执行，营造尊重制度、执行制度、捍卫制度的良好氛围，构建起“法治医保”新格局，推动医疗保障制度更加成熟、定型。建立健全行政执法公示、基金监管执法全过程记录、基金监管重大执法决定法制审核制度，加强重大政策的科学论证、风险 评估，用程序的公平保证结果的公平。按照“谁执法谁普法” 的原则，积极推进医保普法宣传，引导全社会增强医保法治意识。
（五）全面从严治党，持续加强医疗保障部门作风建设
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，强化政治担当，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。狠抓意识形态工作，学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示。不断加强党的思想建设、组织建设、作风建设、反腐倡廉建设和制度建设。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深入推进党支部“星级化”创建。持续深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。一以贯之、坚定不移全面从严治党，持续用力整饬“四风”特别是形式主义、官僚主义，强化对权力运行的制约和监督，严格落实中央八项规定精神和实施细则、自治区、市、旗有关配套规定精神，持之以恒改进工作作风，提高服务质量，推进依法监管，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。大力推进“三务”公开，强化监督管理，进一步深入开展反腐倡廉和遵纪守法教育，建立健全廉政风险预警防控体系。培树“党建领航·暖心医保”服务品牌，打造“政治思想好、业务技能好、作风纪律好、为民服务好、廉洁自律好”的“五好”医保队伍。已开展党组理论学习中心组学习7次，党员理论学习8次，开展廉政警示教育3次，集体廉政谈话2次，书记讲党课2次。
（六）统筹兼顾，扎实推进各项工作有序开展
以“党建领航·暖心医保”服务品牌创建为抓手，深入做好党建带群建，扎实做好工青妇和精神文明建设、扫黑除恶等工作。统筹做好创城、包联驻村、综治、信访、保密、民族宗教、爱卫等各项工作。切实做好依法行政、依法治旗、普法、“放管服”改革等工作。
三、下半年工作思路
一是持续打击欺诈骗保。把加强医保基金监管作为首要政治任务，堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，巩固高压态势。全面落实举报奖励、协议管理、智能监控等制度，加强与卫生健康、市场监管、纪检监察等部门的协作，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。
二是做实医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，持续逐户逐人进行摸排，切实保证贫困人口参保率100%。按照上级有关部署要求，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题。
三是全面落实国家组织药品集中采购中选药品采购和使用规定。扎实做好使用医保基金预付货款、公立医疗机构返还预付货款及完成与中选药品配送企业之间的清算工作，为群众用药提供安全保障，降低群众医药费用负担。
四是深入推进医保支付方式改革。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费病种，扩大按种付费范围。完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，通过医保协议管理，强化风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制，激发公立医疗机构主动控制成本的内生动力。
五是深入推进“放管服”改革。以解决群众办事堵点问题为导向，以便利为第一原则，优化服务岗位，简化提供材料，减少无关材料，明确一次性告知，让群众少跑腿少抱怨。
六是严格落实城乡居民“两病”等报销政策，切实减轻群众负担。