鄂尔多斯市医疗保障监测中心：

　　为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，按照《鄂尔多斯市医疗保障监测中心关于开展医疗机构专项核查工作的通知》（鄂医监发〔2022〕1号）要求，决定对定点医疗机构核查名单中的乌审旗新康中医院、乌审旗博仁医院开展现场专项核查工作，具体核查情况如下： 

　　一、乌审旗新康中医院 

　　（一）基本情况 

　　乌审旗新康中医院为二级综合医院，设置床位30张，开放床位80张，现设有13个临床一级科室，职工住院38人次，城乡居民住院125人次，住院总费用595552.92元，政策范围内报销比例为城乡居民90%/职工93%，实际报销比例为城乡居民70%/职工90%，统筹基金支付金额433537.98元，其他基金支付金额4043.56元，自付金额149829.52元，自费金额29031.39元，个人账户支付金额131319.35元，次均住院费用3653.7元，次均住院床日7日。 

　　（二）核查过程 

　　按照《鄂尔多斯市医疗保障监测中心关于开展医疗机构专项核查工作的通知》鄂医监发〔2022〕1号文件要求，由我局稽核检查室牵头，于2022年5月16日对其医疗机构的病例、处方、药品进销存台账、医保费用结算情况、会计凭证等方面进行了现场检查，重点围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，对其医疗机构2022年1月至4月住院情况进行逐一核查。 

　　（三）查实结果 

　　调取2022年1月-4月综合科40份病历，共涉及违规违约金额5412.41元（门诊2836.11元，住院2576.3元）具体情况如下： 

　　1.无指征检查（颈椎CT）210元；无指证化验（涉嫌套餐式化验）； 

　　2.使用丹红无明显指征328元（脑梗后遗症上用药）； 

　　3.无指征用药（肺疾病急性加重用药奥美拉唑、猴头健胃灵、气喘胃病）163元； 

　　4.无医嘱超量用药82.22元； 

　　5.抗生素使用超量（左氧、曲松、诺氟沙星口服）1117元； 

　　6.超限用药、不合理用药（曲美他嗪，限稳定性心绞痛患者的二线治疗）676.08元； 

　　7.无指征联用抗生素，白蛋白使用不合理； 

　　8.虚增门诊留观床位费，涉及金额830.7元； 

　　9.门诊滥用药，涉及金额2005.41元； 

　　10.财务问题 

　　（1）职工居民财务账不分明，实际系统人数和记账人数不符； 

　　（2）3月、4月份账目不全。 

　　（四）处理依据 

　　根据《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十七条第九款“有其它违规行为的”“甲方可对乙方进行约谈或通报、暂停结算直至取消定点资格”规定，第四十九条第六款“超过医保规定的处方用药量所发生的费用”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第四十九条第十三款“滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗的，辅助性治疗项目超出2种的，视为滥作辅助性治疗；同时应用2种及以上剂型活血化瘀药物，或同时应用2种及以上同剂型活血化瘀药物的视为滥用药物”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第四十九条第十四款“其它违反医疗保险政策规定，造成不合理费用的”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第五十五条第一款“虚构医疗服务，伪造医疗文书、票据等”“甲方可给予拒付违规费用、终止协议等处理，情形严重的，移送相关部门”规定进行处理。 

　　（五）处理意见 

　　根据《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十七条第九款、第四十九条第六款、第四十九条第十三款、第四十九条第十四款、第五十五条第一款规定作出如下处理： 

　　1.拒付上述违规违约行为所产生的费用，共计5412.41元； 

　　2.责令该医疗机构在15日内整改完成存在的违规违约问题并约谈主要负责人。 

　　二、乌审旗博仁医院 

　　（一）基本情况 

　　乌审旗博仁医院为一级综合医院，设置床位25张，开放床位50张，现设有13个临床一级科室，职工住院317人次，城乡居民住院87人次，住院总费用2172455.36元，政策范围内报销比例为城乡居民90%/职工93%，实际报销比例为城乡居民90%/职工93%，统筹基金支付金额1415392.25元，其他基金支付金额0元，自付金额483844.25元，自费金额237259.99元，个人账户支付金额38670.68元，次均住院费用3719.96元，次均住院床日8日。 

　　（二）核查过程 

　　按照《鄂尔多斯市医疗保障监测中心关于开展医疗机构专项核查工作的通知》鄂医监发〔2022〕1号文件要求，由我局稽核检查室牵头，于2022年5月11日对其医疗机构的病例、处方、药品进销存台账、医保费用结算情况、会计凭证等方面进行了现场检查，重点围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，对其医疗机构2022年1月至4月住院情况进行逐一核查。 

　　（三）查实结果 

　　调取2022年1月-4月综合科70份病历，共涉及违规违约金额36124.1元（其中门诊9751.1元，住院26373元） 

　　1.存在过度检查、套餐式检查； 

　　2.存在无医嘱用药、无医嘱收费、无医嘱检查（超声检查）、诊疗不规范等情况； 

　　3.使用与诊断无关的药品，出院超量带药； 

　　4.使用与门诊诊断无关用药（滥用药），涉及金额8636.1元； 

　　5.门诊超限用药，涉及金额1115元； 

　　6.住院超限用药、不合理用药，涉及金额26373元； 

　　7.财务问题 

　　（1）职工居民财务账不分明，实际系统人数和记账人数不符； 

　　（2）4月份账目不全。 

　　（四）处理依据 

　　根据《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十七条第九款“有其它违规行为的”“甲方可对乙方进行约谈或通报、暂停结算直至取消定点资格”规定，第四十九条第三款“检查、治疗、用药与病情不一致的”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第四十九条第六款“超过医保规定的处方用药量所发生的费用”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第四十九条第七款“出院带药超出规定的，以及出院带检查治疗项目的”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定，第四十九条第十四款“其它违反医疗保险政策规定，造成不合理费用的”“甲方可拒付违规金额，最高金额不超过违规金额的5倍”规定进行处理。 

　　（五）处理意见 

　　根据《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十七条第九款、第四十九条第三款、第四十九条第六款、第四十九条第七款、第四十九条第十四款规定作出如下处理： 

　　1.拒付上述违规违约行为所产生的费用，共计36124.1元； 

　　2.责令该医疗机构在15日内整改完成存在的违规违约问题并约谈主要负责人。 

　                                                                                                          　乌审旗医疗保障局   

　　                                                                                                           2022年5月23日