苏里格开发区管委会，各苏木镇人民政府，旗医疗保障局、卫健委，各金融机构，各商业保险公司，各定点医药机构：

《乌审旗“医保+X+1”模式推进医保服务下沉实施方案（实行）》，经旗人民政府同意，现印发给你们，请结合工作实际，认真组织实施。

                                                 乌审旗人民政府办公室

                                                   2023年4月12日

乌审旗“医保+X+1”模式推进医保

服务下沉实施方案（试行）

为全面贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，进一步提升全旗医保服务水平，按照《鄂尔多斯市2023年基层医保服务站（点）建设实施方案》文件要求，结合我旗工作实际，制定“医保+X+1”模式推进医保服务下沉实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，完善经办管理和公共服务体系，构建建立市、旗、苏木镇、嘎查村医保经办服务一体化格局为契机，统筹现有资源、引入社会力量参与医保服务，持续探索推进医保服务下沉，建立共建共治共享的医保服务新格局，让参保群众切实享受到医保改革带来的红利。

（二）工作目标。以深化“放管服”改革为总牵引，紧紧围绕旗委、政府“对标先进、追赶超越”奋斗目标，做强“暖心医保”服务品牌，坚持“跑一次”为上限、“不用跑”为常态，以“网上办”“掌上办”“就近办”为重点，借助现有资源，以“医保+”为引领，打造“X”种便捷的医保线下服务站（点、窗口），融合高效利用“1”个线上服务平台，逐步建立上线下一体化“医保+X+1”便民服务体系。本着群众需求，分批次下放经办业务，不断推进医保便民服务向纵深发展，努力构建高效便捷的多渠道医保服务模式，打造旗域范围内“半小时医保服务圈”，城镇区“15分钟医保服务圈”，让更多参保群众在“家门口”就能享受到高效便捷的医保服务。

二、基本原则

(一)坚持属地管理原则

医保服务下沉工作以旗经办机构、苏木镇、嘎查村(社区)为主体，坚持属地管理，分级负责，旗医疗保障局统筹做好协调和业务指导工作，确保工作有序推进并取得实效。

(二)坚持试点先行原则

根据实际情况，各苏木镇、公立医疗机构和具备条件的部分嘎查村(社区)、金融机构、商业保险公司、定点医药机构先行开展医保经办服务下沉，并逐步在全旗范围内推广实施。2023完成医保服务下沉至所有苏木镇、部分嘎查村(社区)、公立医疗机构。

(三)坚持应放尽放原则

按照国家、自治区、市医疗保障制度改革和“放管服”工作部署要求，依法下放、宜放则放，尽可能将更多资源、服务、管理下放到苏木镇、嘎查村(社区)、定点医疗机构，提高医疗保障经办服务便捷度。

三、主要任务

充分发挥好各方资源优势，建立健全以旗—苏木镇—嘎查村（社区）三级经办架构为主，以开发区企业、金融机构、商业保险公司、定点医疗机构等第三方力量为辅的经办服务网络，推动医保经办服务向基层延伸下沉。

（一）服务场所设置

1.医保+苏木镇党群服务中心。在六个苏木镇8个党群服务中心大厅挂牌苏木镇基层医保服务站，设置医保服务窗口，苏木镇人民政府至少配备1名专职人员日常医保经办服务工作，做好经办服务事项（27项）、全民参保征缴费、医保政策宣传、医疗救助、协助开展辖区内两定机构医保基金监管等工作。旗医保局通过业务培训、现场指导、远程协助等方式，全面提升苏木镇党群服务中心大厅医保窗口工作人员服务能力，提高经办服务水平。

2.医保+嘎查村（社区）党群服务中心。依托嘎查村（社区）党群服务中心挂牌嘎查村（社区）基层医保服务点，设置医保服务窗口，嘎查村委会至少指定1名兼职人员负责日常医保经办服务工作，做好经办服务事项（12项）、帮办代办医保业务，日常开展掌办网办业务指导、医保电子凭证激活、医保信息查询、政策宣传、全民参保征缴费、特殊人群信息报送等，同时通过电话、微信等方式远程协助办理居民高频次业务。

3.医保+公立医院。公立医院设置医保服务窗口，医保局派一名窗口业务骨干，医疗机构指定数名专兼职工作人员，提供医保全业务（32项）经办、一站式结算、掌办网办、政策宣传、医保咨询解答等便民服务。同时，协助旗医保局做好医保基金监督使用规范化管理，指导医务人员加强医保政策学习，规范医保服务行为，为参保群众提供优质服务。

4.医保+卫生院。在苏木镇卫生院设置医保服务窗口，指定1名兼职工作人员，承担经办服务事项（12项）、医保政策宣传、业务帮办代办、远程协助经办、电子医保凭证激活推广使用、掌办网办业务指导等职能。

5.医保+嘎查村（社区）卫生室。在部分符合条件的业务量大、交通便利、村医艺术精湛的嘎查村（社区）卫生室设置医保服务点，主要开展经办服务事项（12项）、基本医保政策宣传、电子医保凭证激活推广使用、帮办代办医保业务等。

6.医保+零售药店。在“双通道”定点药店和门诊统筹定点药店设置医保代办点，严格执行“两定机构”协议，引导购药群众积极参保，开展经办服务事项（12项）。旗医保局要强化培训指导，负责慢性病特殊病用药保障和门诊统筹报销，指导医保电子凭证激活使用，带头宣传解读医保政策。

7.医保+产业园区。在苏里格开发区产业园区和工业片区设置医保自助服务点，充分利用人员聚集场所，设立自助服务办理查询业务一体机和网上营业厅，提供自主查询和业务办理、政策宣传、电话微信远程协助服务。同时，将项目区符合条件的医疗机构和门诊药店及时纳入医保定点协议管理，具体承担职工普通门诊统筹业务、帮办代办医保业务、参保缴费宣传、医保政策咨询解答等职能。

8.医保+商业保险公司。在旗政务服务中心一楼大厅设置医保+商保合署办公窗口，医保和商业保险合作的城乡居民大病医疗保险、城乡居民无责意外伤害保险、职工基本医疗保险商业补充保险等业务，由每家保险公司安排2名专职工作人员，不仅经办保险公司承担的任务，还要交叉经办基本医疗保险业务，与医疗机构共同进行大病医疗保险和商业补充保险的结算。同时，积极开展医保电子凭证激活使用、参与医疗保险缴费、政策宣传等工作。

9.医保+金融机构。依托各大商业银行营业点设置医保代办点，提供掌办、网办业务指导、医保电子凭证激活、医保信息查询、政策宣传等业务。同时，借助各大商业银行的信息化投入，完善“两定机构”医保信息化服务，进一步方便参保群众。

10.医保+线上办理平台。将医保专线网与政务内网联通，延伸至全旗所有苏木镇、嘎查村、医疗机构，接入国家医保服务核心平台，指定管理员，合理分配权限，结合国家医保服务平台、内蒙古医保、蒙速办、微信城市服务、支付宝医保等手机APP及内蒙古医保公共服务网上服务大厅、乌审医保服务热线等医保线上办理平台，实现“窗口办理”“掌上办理”“网上办理”“电话办理”。借助政务服务平台，全面落实“一网通办”“全市通办”“一件事一次办”“综合柜员制”，整合延时服务、预约办理、容缺办理、帮办代办，逐步建立线上线下一体化医保便民服务体系，提升医疗保障经办便民服务能力，着力打造群众满意、服务一流的经办环境。

（二）规范服务事项

1.医保服务站（点、窗）有明显医保服务标识牌、政策宣传台、服务事项清单和办事指南。

2.医保服务站（点、窗）以“五有一能”（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、能办事）为基本要求，整合利用现有服务设施，规范设置窗口，提升场所使用、窗口服务及管理运行标准化水平。

（三）规范管理运行

1.完善落实首问负责制、限时办结制、帮办代办制等制度，“掌上办理”“网上办理”“电话办理”等线上办理和线下办理相结合，大力推行“一窗受理、一次办好”。

2.开展对苏木镇、嘎查村（社区）、第三方合作机构人员赋予特定业务权限，进行特定业务培训和业务指导，提升独立经办能力，建立联络群，发现问题及时解决。

3.不断提高服务质量，公开投诉电话，设立意见建议信箱，畅通投诉渠道，及时解决并改进服务广大参保群众“急难愁盼”问题。

四、组织实施

1.第一阶段（筹划阶段）：2023年4确定医保服务站（点、窗）建设及人员培训方案。

2.第二阶段（强化阶段）：2023年5-7分别对已建成运行的各苏木镇医保经办窗口进行优化升级，丰富服务内容；对镇卫生院（社区卫生服务中心）、符合条件的嘎查村（社区）、卫生室、“双通道”、普通门诊统筹定点药店、金融机构营业厅、项目区企业的服务点建设并试运行。同时，对运行过程中发现的问题及时整改提升。

3.第三阶段（验收阶段）：2023年8月对改造升级、新建成的医保服务站（点）进行评估验收。

五、保障措施

（一）强化组织领导。成立由旗政府分管副旗长任组长，各苏木镇、旗医保局、旗卫健委、旗财政局、政务局等部门负责人为成员的工作专班，专班下设办公室，办公室设立在旗医保局，负责统筹协调各成员单位具体推进医保经办服务下沉事项。

（二）明确责任分工。旗医保局负责指导苏木镇、嘎查村（社区）、定点医疗机构、金融机构、商业保险、定点医疗机构、园区企业医保服务站（点、窗）建设工作，协助解决建设中遇到的问题。旗财政局为旗医保局划拨专项经费，用于保障服务下沉各项工作顺利推进。旗卫健委协助旗医保局统筹辖区内医院、卫生院、卫生室，做好医保服务站（点、窗）建设工作。

（三）强化服务保障。各苏木镇按照属地管理原则，提供医保服务站（点）建设所需经费保障，协助旗医保局统筹辖区内嘎查村（社区）医保便民服务站（点、窗）建设苏里格开发区办公室协调项目区企业，积极配合医保服务点的设立和建设，提供必要的办公条件和设施，推动各项业务开展。

附件1

乌审旗“医保+X+1”服务下沉

工作专班成员名单

组  长：赵  慧       旗人民政府副旗长

副组长：哈斯达来     旗医疗保障局局长

韩建成       旗政务服务局局长

成  员：青  梅       嘎鲁图镇镇长

特日格勒     无定河镇镇长   

陈海军       苏力德苏木苏木长

王浩宇       乌兰陶勒盖镇长

斯楞格       图克镇镇长

杨小明       乌审召镇镇长

李燕飞       苏里格开发区党政综合办公室主任

张志强       工商银行副行长

刘吉祥       农业银行副行长

刘  伟       中国银行副行长

乌其日拉     建设银行副行长

李晓平       农村信用社副主任

罗腾山       中国人民财产保险乌审旗支公司

薛世云       中华联合财产保险乌审旗支公司    

曹增福       乌审旗人民医院院长

孟克那顺     乌审旗蒙医综合医院院长

武生光       乌审旗妇幼保健院院长

李  鹏       博仁医院院长

武成伟       新康医院院长

郭永跃       广济医院院长

孙培林       惠康大药店

白巧娥       伊克昭大药店

张学梅       汇康大药店