各苏木镇人民政府，各园区，旗直各部门，各直属单位：

经旗人民政府同意，现将《乌审旗城镇医疗保险门诊慢性病报销管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十二月三十一日

 

乌审旗城镇医疗保险门诊慢性病

报销管理暂行办法

第一条 为保障长期服药的慢性病患者基本医疗需求，更好的发挥医疗保险基金功效，根据乌审旗城镇医疗保险有关政策规定和鄂尔多斯市门诊慢性病管理有关规定，结合我旗实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于全旗城镇职工、灵活就业人员和城镇居民门诊慢性病。

第三条 大病门诊包括恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药、尿毒症门诊透析治疗、白血病、肝硬化失代偿期（5种）。

第四条 长期服药的慢性病包括如下病种：

㈠呼吸系统疾病（5种）:慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，伴卧床不起伴有心功能不全。哮喘、慢性支气管炎伴有肺功能受损者。

㈡循环系统疾病（10种）:心肌梗塞、冠心病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、先天性心脏病伴心功能不全者；慢性感染性心内膜炎、病毒性心肌炎、慢性心包炎、雷诺综合征伴有持续发作指（趾）皮肤硬化或坏死者；慢性血管炎。

㈢神经系统疾病（7种）：脑血管意外（脑出血、脑梗塞）伴有偏瘫合并症或脑软化症伴有痴呆、生活不能自理者；脑瘤、帕金森氏病、癫痫、系统性硬化病、重症肌无力生活自理困难者。

㈣消化系统疾病（4种）：肝硬化；慢性病毒性肝炎伴有肝功能损害或肝硬化倾向者；慢性胰腺炎、肠粘连需长期服药不能根治者。

㈤泌尿系统疾病（3种）：慢性肾衰、肾病综合症、慢性肾炎。

㈥血液和造血系统疾病（3种）：血友病、再生障碍性贫血、慢性骨髓炎。

㈦内分泌系统疾病（4种）：脑垂体瘤；甲亢、甲减、甲状腺炎需长期服药不能根治者。

㈧代谢和营养疾病（2种）：糖尿病持续血糖超过7.1mmol/L以上伴有并发症或胰岛素依赖性者；痛风伴有关节功能受损者。

㈨结缔组织和风湿性及骨关节系统疾病（7种）：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨头坏死伴有关节变形，生活自理困难者；系统性红斑狼疮伴有脏器功能受损者；白塞病局部损害和全身症状均较重者；椎管狭窄、骨质增生伴有压迫神经肢体活动受限或偏废者，不能进行根治手术者。

㈩精神系统疾病（1种）：精神病。

（十一）其他系统疾病（3种）：各种结核病活动期、严重的白癜风进展期、范发性牛皮癣进展期。

第五条 凡属于大病门诊范围内的病种，包括恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药、尿毒症门诊透析治疗、白血病、肝硬化失代偿期的慢性病参保人员需携带本人身份证、医疗保险CPU智能卡和一张一寸照片，同时提供近期二级乙等以上公立医疗保险定点医院的副主任医师以上大夫出具的疾病诊断证明及相关病历复印件、辅助检查报告单等材料，于每年的1月1日至3月31日向旗社会保险事业局医保办提出申请。经审核认定后，建立大病门诊患者档案，比照住院参保患者进行报支管理。

第六条 凡属于长期服药的慢性病病种范围内的参保患者可事先不办理门诊慢性病的申请与审批手续，直接于每年的11月1日至12月15日到旗社会保险事业局集中审核，一次性报销。报销时患者应向旗社会保险事业局医保办如实提供以下资料：

㈠二级乙等以上公立医疗保险定点医院的副主任医师以上大夫出具的疾病诊断证明、辅助检查报告单以及门诊病历、本人医疗证、医保IC卡。

㈡经治大夫开具的复制二联处方。

㈢定点医院门诊发票（微机打印的正规发票）。

㈣患者转诊审批手续等材料。

第七条 通过系统网络刷卡结算暂停，而采取慢性病患者门诊就诊先由个人垫付医疗费并保管好医院出具的相关票证，而后在上述规定的期限内到旗社会保险事业局一次性报销。

第八条 参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，慢性病门诊医疗费的起付标准为800元，报销比例为75%，最高支付限额为6000元。

第九条 参加城镇职工基本医疗保险的在职人员，慢性病门诊医疗费的起付标准为1200元，报销比例为60%，最高支付限额为6000元。

第十条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，大病门诊医疗费的起付标准为450元，报销比例为50%，最高支付限额为8000元；其他慢性病门诊医疗费的起付标准为450元，报销比例为40%，最高支付限额为4000元。

第十一条 统筹金不予报销的项目包括以下六种：

㈠异地各类药店和民营医院出具的医疗发票（专科医院除外）。

㈡异地公立医院的门诊辅助检查费用（住院前一周内发生的门诊辅助检查费用除外）。

㈢在异地公立医院单次购药超过30天以上用药量所产生的药费。

㈣凡使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》以外的药品所产生的药费。

㈤不符合规定的、资料不全的。

㈥与参保患者本人疾病无关的门诊药费和治疗费。

第十二条 城镇医疗保险门诊慢性病报销管理要按照“因病施治”的原则，根据病情进行合理用药、治疗，做到“人与病、病与药、药与量、量与价”四相符，并坚持“两定”原则：即定药—确定每种慢性病的用药范围；定量—规定治疗用量，一次就诊用药量一般为两周，最多不超过一个月，一张处方同类药品不得重复使用，抗生素类药品不得超过两种。经治大夫如在诊疗过程中严重违规，除责令院方予以处罚外，旗社会保险事业局对定点医疗机构按有关规定给予处罚。

第十三条 各定点医疗机构要为门诊慢性病患者提供规范的医疗服务，做到合理检查、合理用药，不得弄虚作假套取医保基金。如发现有违规行为的，将按照有关规定严肃处理。参保患者有弄虚作假行为的，一经查实，则停止该患者一年的医疗保险待遇。

第十四条 旗社会保险事业局负责对指定的医疗保险定点医疗机构进行监督和管理，对异地医院的门诊医疗费进行实地稽核，并接受慢性病参保人员的投诉和举报，投诉举报电话：0477-7214681，7214670，7212833。

第十五条 本办法由乌审旗社会保险事业局负责解释。

第十六条 本办法执行期间如市人民政府出台统一政策，按全市政策执行。

第十七条 本办法从2011年1月1日起实施。