为进一步提升医保基金监管工作的科学性、专业性与权威性，切实发挥专家在医保基金监管中的技术支撑和决策辅助作用，精准防范基金风险，现决定组建医保基金监管专家库。为确保专家库遴选工作规范有序开展，现将有关事项通知如下：
一、入库专家条件
（一）基本条件
遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和敬业精神，未因违法违规违纪行为，受过刑事处罚，或者受到行政处罚、政务处分，无被人民法院列为失信被执行人等不良记录；无违法违纪等不良记录；身体健康，能够胜任医保基金监管工作，年龄原则上60周岁以下；熟悉医保政策法规、业务流程以及医药卫生相关知识。
（二）专业条件（取得大专及以上学历，并在相关领域连续工作三年以上，且具备以下条件之一）
1.医药类：具备中级及以上职称，从事临床医学、护理、药剂、医疗器械、检验等工作，熟悉医保报销范围内的诊疗项目、药品使用规范等。
2.财务审计类：具备初级及以上职称，从事会计、审计、税务等工作，熟悉医保基金财务核算、审计流程，能对医保费用结算、基金收支情况进行准确审查分析。
3.法律类：具有法律执业资格，从事法律实务或法制审核等工作，熟悉社会保险法、医保相关法律法规及政策解读，能对医保行政执法、行政争议处理及合规性审查提供专业法律意见。
4.信息技术类：熟练掌握数据信息运行分析或从事医疗（或医保）信息系统开发维护工作，熟悉信息系统架构、数据标准和安全规范，能对医保数据进行有效分析和挖掘。
5.医保管理类：从事医保管理工作，熟悉医保政策制定、基金管理、经办服务流程，具备较强的政策解读和实际操作能力。
二、专家遴选程序
（一）发布公告
通过医保部门官网、官方公众号、行业媒体等渠道发布专家库遴选公告，明确遴选条件、程序、报名方式及时间等信息。
（二）报名申请
1.个人自荐：符合条件的人员填写《乌审旗医保基金监管专家入库申请表》，提供个人身份证明、职称证书、工作经历证明、相关业绩材料等，于7月13日前发送至邮箱。
2.单位推荐：机关事业单位、医疗机构、医保经办机构、科研院校、会计师事务所等单位推荐本单位符合条件人员，填写《乌审旗医保基金监管专家推荐表》，附被推荐人相关材料，经单位盖章后于7月13日前发送至邮箱。
（三）资格审核
医保部门组织相关人员对报名材料进行审核，对照入库条件核实申报人信息，必要时进行实地考察或电话咨询。
（四）专家评审
邀请行业内资深专家组成评审小组，对通过资格审核的申报人进行综合评审，从专业能力、工作经验、行业口碑等方面评价。
（五）公示入库
根据评审结果确定拟入库专家名单，在医保部门官网公示5-7个工作日，接受社会监督。公示无异议后，正式纳入医保基金监管专家库，颁发专家聘书。
三、专家职责
（一）参与医保基金监管工作，依据相关政策法规和专业知识，对定点医疗机构、定点药店的医保服务行为、费用结算、基金使用等情况进行检查、评估和分析，出具专业检查结果和意见。
（二）协助医保部门开展医保基金监管培训工作，分享专业知识和实践经验，提升医保工作人员业务水平。
（三）参与医保领域疑难问题的研究和处理，对争议性医疗服务行为、费用报销纠纷等提供专业评判和解决方案。
四、专家管理
（一）信息更新：专家个人信息（如工作单位、职称、联系方式等）发生变化时，应在30日内通知医保部门进行更新，确保专家信息准确有效。
（二）培训提升：医保部门应当组织专家参加医保政策法规、业务知识、检查技能等培训，不断提升专家业务能力和综合素质。
（三）考核评价：根据医保基金监管工作需要和专家考核情况，定期对专家库进行动态调整。同时，建立专家考核评价机制，对于不符合入库条件、考核不合格、违反工作纪律或有违法违纪行为的专家，及时予以解聘出库；适时补充符合条件的新专家，保持专家库的活力和专业性。
五、专家使用
（一）任务分配：医保部门根据医保基金监管任务需求，从专家库中选取合适专家组成检查小组。选取方式包括随机抽取和定向邀请，对于专业性强、技术复杂的检查任务，定向邀请相关领域权威专家。
（二）工作保障：医保部门为专家提供必要的工作条件和支持，包括检查所需资料、交通食宿费用等。
（三）纪律要求：专家在参与医保基金监管工作中，应严格遵守工作纪律、廉政纪律和保密纪律，不得泄露检查中知悉的商业秘密、个人隐私和工作机密，不得接受被检查单位的礼品、宴请、贿赂等不正当利益。对违反纪律的专家，依法依规严肃处理。
联系电话：7581868
邮箱：wsqylbzj@163.com
附件: 1.《乌审旗医保基金监管专家入库申请表》
2.《乌审旗医保基金监管专家推荐表》
乌审旗医疗保障局
2025年7月10日
文件下载：便函 附件2 乌审旗医保基金监管专家推荐表.docx