局各股室、中心：

为客观、有效评价定点医药机构履行协议情况，依据《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《鄂尔多斯市医疗保障局定点医疗机构（诊所）服务协议》、《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议》的协议条款，拟对旗域内定点医药机构进行2024年度协议考核，现将考核相关事宜通知如下：

一、工作目标

建立动态管理机制，对定点医药机构履行医保协议情况进行评价，考核结果与资源配置、分级管理、协议续签等挂钩。

二、考核时间和对象

（一）考核时间：2025年5月14日-6月10日。

（二）考核对象：旗域内签订医保协议的定点医药机构。

三、考核方式和内容

（一）考核方式：组织相关专业人员构成核查评估工作小组对签订医保协议的医药机构进行考核。

（二）考核内容：2024年协议履行情况，按照《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展住院服务的）考核指标》（见附件1）、《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展门诊服务的）、定点零售药店考核指标》（见附件2）进行考核。

四、考核结果评定及结果应用

2024年度考核满分100分，评定等级分别为优秀、良好、合格和不合格。

（1）评定等级为优秀，通报表扬。

综合评分在90分及以上的，评定为优秀。

（2）评定等级为良好。

综合评分在80-89分的，评定为良好。

（3）评定等级为合格。

综合评分在60-79分的，评定为合格。

（4）评定等级为不合格，解除医保协议，一年内不得申报定点。

综合评分低于60分的，评定为不合格。

将考核成绩优劣排名与定点医药机构资源配置、分级管理、协议签订相结合，加强定点医药机构管理，强化政策衔接和资源整合，确保四项工作同步实施、形成合力。

五、考核成绩告知及申诉

（一）成绩确认和申诉（2025年6月10日前完成）

按照考核评分标准对定点医药机构进行评分，与定点医药机构就考核成绩当面签字确认。定点医药机构对考核成绩有异议的，可在告知成绩之日起3个工作日内向乌审旗医疗保障服务中心提交书面申诉材料，由乌审旗医疗保障服务中心解释答复。定点医药机构在3个工作日内未提交书面申诉材料，视为对考核成绩无异议。

（二）汇总上报（2025年6月20日前完成）

将定点医药机构考核成绩汇总报市医保中心。

六、其他情况

定点医药机构涉嫌存在重大违法违规情形，在开展协议考核期间正在接受相关单位或部门调查的，暂不予计算协议考核成绩，待结案后依据调查结论，按要求进行考核。

七、工作要求

（一）切实提高政治站位，统一思想认识，成立核查评估工作小组，统筹协调此次考核工作，研究工作中的重大问题。

组    长：张东阳    党组书记、局长  

常务副组长：温  旭    副局长

副 组 长：张钰敏    党组成员、副局长

成    员：萨如拉    医疗保障服务中心主任

塔  娜    医疗保障服务中心副主任

苏晓会    医疗保障服务中心副主任

敖  其    基金稽核组副组长兼中心副主任

孙改梅    基金稽核组负责人  

徐源远    财务组负责人

照  娜    待遇保障组负责人

冯海霞    医药服务组副组长

吴天放    政策宣研组副组长

工作小组下设办公室，办公室设在医疗保障服务中心。萨如拉担任办公室主任，负责考核组织协调、资料收集、数据审核、现场检查、结果汇总等日常工作，确保核查评估工作科学、规范、有序推进，切实发挥医保基金监管效能，维护参保群众合法权益。

（二）各定点医药机构应当主动配合做好协议考核相关工作，对协议考核成绩有异议的，及时向相关部门反馈，按要求提出申诉。

（三）开展协议考核应当公平、公正、公开，要及时对机构提出的申诉给予解释答复。

（四）按照时间进度要求完成年度考核相关工作，各组工作人员应当廉洁自律，自觉遵守医疗保障廉政制度各项要求，主动接受定点医药机构和社会的监督。

 

附件：1.鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展住院服务的）考核指标

2.鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展门诊服务的）、定点零售药店考核指标

 

 

              乌审旗医疗保障局

              2025年5月8日  

附件1
鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展住院服务的）考核指标
定点医疗机构名称：			得分：
考核项目		考核内容	扣分标准	分值	扣分
内部管理（20分）	1	医保定点标牌悬挂，医保服务窗口、宣传栏、投诉举报咨询电话等设置情况	未在显要位置悬挂定点医疗机构标牌的，扣1分；未设置就医流程和须知或无医保服务窗口的，扣1分；未公布投诉举报咨询电话的，扣1分；未设置“意见箱”和“医保政策宣传栏”的，扣1分。	4
	2	医保专（兼）职工作人员配备及医保政策掌握情况	未配备专（兼）职管理人员的，扣1分；工作人员不能熟练掌握医保政策的，扣1分。	2
	3	医保政策培训情况	无故不参加医保部门相关培训的，扣2分；未对本院工作人员开展医保相关制度、政策培训的，扣2分。	4
	4	医保部门检查配合情况	无法及时提供检查资料的，扣1分；拒绝提供相关凭证的，不配合医保部门监督检查的，扣1分。	2
	5	药品、检查、治疗项目价格公开、公布，为住院患者提供“住院一日清单”情况	未公布药品、检查、治疗项目价格的，扣1分；未给住院患者提供“住院一日清单”的，扣1分。	2
	6	内部管理制度建设情况	未制定医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度,每缺少一项扣0.4分，扣完为止。	2
	7	重大信息变更备案情况	定点医疗机构名称、地址、法人、经营范围、更换信息系统等重大信息变更未及时向医保经办部门备案的，每项扣1分，扣完为止。	2
	8	被投诉情况	有投诉且经查实存在服务质量差、服务态度恶劣等问题的，每例扣1分，扣完为止。	2
就医管理（15分）	9	核对“人、卡、电子医保码”相符情况	未认真核对就医人员信息、未规范使用医保卡或医保码的，每发现一例扣1分，扣完为止。	5
	10	定期自查情况	未建立健全自审自查制度，定期检查医疗保障基金使用情况，及时纠正不合规行为，自查率低于全年住院人数的20%，扣3分。	3
	11	意外伤害审核情况	意外伤害记录不全或记录不真实、无签字确认或未按规定保存的，扣4分。	4
	12	发生医疗纠纷费用结算情况	存在发生医疗纠纷后，由相关部门认定应当由医疗机构或其它责任方承担的费用向医保基金申请支付情形的，医疗机构将责任范围内的费用退回，不扣分；被发现存在此种情形，医疗机构未退回责任范围内费用的，扣3分。	3
药品、医用耗材采购（3分）	13	药品和医用耗材（含体外诊断试剂）网采情况	药品网采率达90%、医用耗材（含体外诊断试剂）网采率达80%，每低于10%，扣0.1分。	1
	14	按约定采购使用集中带量采购中选药品和医用耗材情况	各批次药品和医用耗材全部完成约定量，不扣分;未完成一个批次扣0.1分，扣完为止。	2
医疗救助 （7分）	15	医疗救助管理服务情况	未建立医疗救助管理服务制度，未对经基层首诊转诊的低保对象、特困人员，实行“先诊疗后付费”，未免除其住院押金的，扣3分。	3
	16	为医疗救助对象提供医疗服务自付费用占比情况	二级医疗机构目录外医疗费用占比超过5%，三级医疗机构目录外医疗费用占比超过10%的，扣4分。	4
费用结算管理（15）	17	医保数据申报错误情况	医疗机构存在医保数据申报错误的，每发生1次扣0.5分，最多扣3分。	3
	18	医疗费用“三大目录”外费用占比情况	参保人员“三大目录”以外的费用在总医疗费用的10％以上的，扣2分。	2
	19	即时结算情况	无故拒绝为参保人员提供即时结算服务的，扣4分。	4
	20	违规结算医疗费用情况	存在结算数据、票据、费用清单、处方等与实际情况不一致的情形，为非定点医药机构提供医保结算的，每发现1种情形扣1分，扣完为止。	4
	21	财务记账管理情况	未按规定保管票据、财务账目、会计凭证的，扣2分。	2
信息化管理（15分）	22	医保电子凭证结算占比情况	医保电子凭证结算占比30%（含）以上不扣分，30%（不含）以下的，扣3分。	3
	23	移动支付接入情况	移动支付未接入使用的，扣1分。	1
	24	卫生技术人员执业情况，医护人员信息在国家动态维护平台信息维护情况	存在卫生技术人员超执业范围执业情形或存在非卫生技术人员执业情形的，扣1分；存在医护人员在国家动态维护平台信息和本市医保信息系统信息与实际情况不一致情形的，扣2分。	3
	25	药品、耗材追溯码信息采集上传情况	未完成药品、耗材追溯码全量采集和全流程应用的，扣3分。	3
	26	医保接口改造工作及开展大数据监管系统相关工作情况	未按要求做好信息化对接、宣传、应用等工作的每项扣1分；未规范接口改造的扣1分；未接入智能监管事前提醒功能的，扣1分。	3
	27	网络安全排查，专网专机专用情况	使用双网卡、双网线的，扣1分；在医保专用终端上处理非医保业务，扣1分。	2
违规情况（25分）	28	无指征入院，挂床住院，分解住院，无故拒收住院情况	入院指征把关不严，收治无指征参保患者的扣1分；经查实为挂床住院、分解住院的，扣2分；无正当理由拒收、推诿参保人员的，扣1分。	4
	29	违规诊疗情况	存在违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药，诊断与用药、检查、治疗项目不相符的，存在药品、诊疗、检查等超医保目录（或药品说明书）限定情形的，出院超量带药或带与本次病情无关药品的，每发现1种情形的，扣1分，扣完为止。	8
	30	虚假宣传引导、诱导参保人员消费情况	存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动、 虚假宣传引导、诱导参保人员消费，或协助参保人“年底冲顶消费”的，每例扣2分，扣完为止。	4
	31	出具虚假门慢特病鉴定结论情况	经相关部门认定医疗机构对虚假门慢特病鉴定结论负有责任的，每发现1例扣1分，扣完为止。	3
	32	日常违约被处理情况	根据日常核查、专项检查、飞行检查、智能审核等，因违反医疗保险相关规定或协议约定被处理的，扣2分；有被约谈的，扣2分；暂停拨付的，扣2分；中止、暂停医保服务的，每处理一次扣5分；典型案例全市范围内通报予以曝光的，扣5分；发现问题拒不整改的，扣10分，扣完为止。	10
医保部门考核人员签字：
考核时间：     年      月      日
被考核机构法人或负责人签字:			被考核机构（加盖公章）:
被考核机构意见：			年      月     日

附件2
鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（开展门诊服务的）、定点零售药店考核指标
定点医药机构名称：			得分：
考核项目	序号	考核内容	扣分标准	分值	扣分
内部管理 （20分）	1	医保定点标牌悬挂，宣传栏、投诉举报咨询电话等设置情况，医保专（兼）职工作人员配备和医保政策掌握情况	未在显要位置悬挂医疗保障定点门诊、零售药店标牌的，扣1分；未公布投诉举报咨询电话的，扣1分；未设置“意见箱”和“医保政策宣传栏”的,扣1分；未配备专（兼）职管理人员的,扣1分；工作人员不能熟练掌握医保政策的,扣1分。	5
	2	内部管理制度建设情况	未制定医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，每缺少一项扣0.6分，扣完为止。	3
	3	重大信息变更备案情况	门诊、零售药店名称、地址、法定代表人、经营范围、更换信息系统等重大信息变更未及时向医保部门备案的，每项扣1分，扣完为止。	4
	4	医保政策培训情况	无故不参加医保部门相关培训的，扣1分；未对店内工作人员开展医保相关制度、政策培训的，扣1分。	2
	5	医保经办机构调查配合情况	无法及时提供检查资料的，扣2分；拒绝提供相关凭证的，不配合医保部门监督检查的，扣2分。	4
	6	被投诉情况	有投诉且经查实存在服务质量差、服务态度恶劣等问题的，每例扣1分，扣完为止。	2
药品及服务管理（20分）	7	药械进销存“一库化”管理情况	未完成“进销存”系统接口改造，未对现有药品、耗材、器械库存进行全量盘点,未将盘点信息录入医保信息系统的，扣5分。	5
	8	药品摆放、标价情况	未设立明确医保用药标识的，扣1分；未对特殊管理药品设立专柜的，扣1分；药品没有明码标价的，扣1分。	3
	9	购药记录、票据管理情况	购药记录不完整的；未按规定保存处方、清单及票据的；非本人购药未登记的，发现一例扣1分，扣完为止。	6
	10	处方药品销售情况	无处方销售处方药的或处方开具时间在药品结算之后的，扣6分。	6
费用结算管理 （15分）	11	核对“人、卡、电子医保码”相符情况	未认真核对就医购药人员信息、未规范使用医保卡或医保码的，每发现一例扣1分，扣完为止。	4
	12	即时结算情况	无故拒绝为参保人员提供即时结算服务的，扣5分。	5
	13	违规结算医疗费用情况	存在结算数据、票据、费用清单、处方等与实际情况不一致的、为非定点医药机构代刷医保卡的，每发现1种情形，扣1分，最多扣6分。	6
信息化管理 （20分）	14	视频监控设备配备，影像资料留存情况	未按要求配备监控设备的，扣1分；不能提供影像资料或影像资料留存小于90天的，扣2分。	3
	15	医保码刷码设备配备、使用情况	未按要求配备刷电子医保码或刷码（脸）设备的，扣1分；医保码电子凭证结算占比未达到30%以上的，扣2分。	3
	16	药品、耗材追溯码信息采集情况	未完成药品、耗材追溯码全量采集和全流程应用的，扣5分。	5
	17	医保接口改造工作及开展大数据监管系统相关工作情况	未按要求做好信息化对接、宣传、应用等工作的，扣1分；未规范接口改造的，扣2分；未接入智能监管事前提醒功能的，扣2分。	5
	18	网络安全排查，专网专机专用情况	使用双网卡、双网线的，扣2分；在医保专用终端上处理非医保业务的，扣2分。	4
违规行为（25分）	19	用药管理情况	存在串换药品的、超量开药的、经核实确认变相套现的，发现每例扣1分，扣完为止。	5
	20	违规诊疗情况	超限定适用范围、过度、不对症等违规用药或诊疗服务的，扣5分。	5
	21	虚假宣传引导、诱导参保人员消费情况	存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动、 虚假宣传引导、诱导参保人员消费或协助参保人“年底冲顶消费”的，每例扣1分，扣完为止。	5
	22	日常违规被处理情况	根据日常核查、专项检查、飞行检查、智能审核等，因违反医疗保险相关规定或协议约定被处理的，扣2分；有被约谈的，扣2分；暂停拨付的，扣2分；中止、暂停医保服务的，每处理一次扣5分；典型案例全市范围内通报予以曝光的，扣5分；发现问题拒不整改的，扣10分，扣完为止。	10
医保部门考核人员签字：
考核时间：     年      月      日
被考核机构法人或负责人签字:			被考核机构（加盖公章）:
被考核机构意见：			年     月     日