为深入贯彻落实国家、自治区及市级关于加强医疗保障基金监管的决策部署，持续保持打击欺诈骗保高压态势，健全常态化监管机制，切实维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我旗医疗保障基金监管工作实际，制定本计划。

一、工作目标

坚持全面覆盖与重点整治相结合、传统监管与智能监控相结合、行业自律与依法惩戒相结合的原则，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，强化部门协同与信息共享，提升监管精准化、智能化、法治化水平。始终保持对欺诈骗保行为“零容忍”态势，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，推动我旗医疗保障基金监管工作高质量发展，坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

二、主要任务与检查事项

依据相关法律法规及规章，本年度行政执法工作主要围绕以下事项开展：

（一）对定点医药机构的监督检查

对全旗范围内定点医疗机构（含医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）和定点零售药店（含连锁及单体药店）使用医疗保障基金的医疗服务行为和医疗费用进行监督。

（二）对参保人员的监督检查

对参保人员（包括城镇职工、城乡居民）医保待遇享受情况进行监督。重点核查是否存在冒名就医、伪造变造医疗文书、骗取医保基金支出等违法违规行为。

（三）法律法规依据

1.《中华人民共和国社会保险法》；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》；

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；

4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》；

5.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》；

6.《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》；

7.国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发〔2023〕17号）；

8.其他相关法律、法规、规章及规范性文件等。

（四）执法主体

乌审旗医疗保障局作为本行政区域内医疗保障行政执法主体，负责组织实施年度行政执法工作。

（五）检查比例与频次

对定点医药机构的行政检查，按照有关法律法规及上级医保部门要求开展，逐步转单边行动到联合作战。

（六）检查方式

通过专项检查、日常监管、智能监控、社会监督等形式开展。

三、工作要求

（一）强化组织领导。切实提高政治站位，加强对行政执法工作的统一领导，明确职责分工，周密部署安排，确保计划有效实施。

（二）规范执法程序。严格执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处理适当。

（三）提升执法效能。加强执法人员业务培训，提升法律素养和办案能力。深化大数据等信息技术在执法中的应用，提高发现问题和查处案件的能力。

（四）严格结果运用。对检查中发现的违法违规问题，依法依规予以处理，该追回的基金坚决追回，该处罚的坚决处罚，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。督促相关机构彻底整改，并举一反三，完善相关管理。

（五）加强宣传引导。利用多种渠道宣传医疗保障法律法规和政策，曝光典型案件，强化警示教育，增强医药机构、参保人员的法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、其他事项

本计划自公布之日起实施，由乌审旗医疗保障局负责解释，并将根据国家、自治区及市级最新政策要求及工作实际动态调整。

        乌审旗医疗保障局        

 2026年1月18日