2022年，旗医疗保障局在旗委、政府的坚强领导下，以党的建设为统领，激发“暖心医保”品牌活力，坚持“以人民为中心”的服务理念，对标先进“跑起来、提效能、争一流”，创新医保公共服务，精简医保办事流程，提高服务质量，切实减轻参保人员就医负担，守好用好参保人员的“看病钱”“救命钱”，不断彰显党建引领医疗保障高质量发展成效，增强人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。

　　一、2022年重点工作开展情况

　　（一）全面落实参保扩面任务，努力实现“全民医保”。落实全民医保计划，明确“人人有医保”既是目标又是底线的参保任务，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，巩固提高参保覆盖率，建立健全覆盖全民参保数据台账。2022年，全旗基本医疗保险参保人数为109091人，比2021年增长1.6%。其中，职工参保人数为25406人，比2021年增长4.0%；城乡居民参保人数为83685人。截至目前，医保基金收入总计24292.26万元，其中，职工基本医疗16215.49万元，职工大额医疗收入209.99万元；城乡居民医疗7866.78万元。

　　（二）扎实践行“我为群众办实事”，让医保报销动态清零。全力践行“人民群众生命安全和身体健康至上”的理念，强化责任担当，主动攻坚克难，不断提升经办服务水平，动态清理参保人员各类医疗报销票据，简化办事流程，压缩报销时间，缩短报销费用到账时间，实现医疗报销快速受理、精准结付，切实保障参保人员的医保权益。截至目前，完成城乡居民享受待遇15760人次，职工享受待遇3950人次，生育保险享受待遇2304人；医保基金支出总计16104.01万元，其中，职工基本医疗10774.41万元，职工大额医疗45.6万元，城乡居民医疗5284万元。

　　（三）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。医疗保障脱贫攻坚，实现由集中资源支持兜底保障向“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三重制度常态化保障平稳过渡。对特殊情况适当拓展救助范围，防止个别人员因病返贫。一是脱贫享受政策367人均参保。二是脱贫享受政策人员发生住院80人次，发生住院医疗费94.98万元，基本医保报销53.67万元、大病保险报销9.4万元，医疗救助报销12.58万元；发生普通门诊332人次，总费用1.62万元，基本医保报销0.5万元；发生门诊慢特病44人次，总费用18.62万元，基本医保报销12.21万元、大病保险1.23万元、医疗救助报销1.17万元。三是推进医疗救助市级统筹和医疗救助事项下放苏木镇经办，加强与乡村振兴、民政、残联等部门信息共享，全面落实重点救助对象资助政策。截至目前，医疗救助基金直接救助503人次，救助金额为230.95万元。其中，重特大疾病救助327人次，救助金额为160.8万元，普通疾病救助为176人次，救助金额为70.15万元。四是建立常态化筛选预警和动态监测机制，定期共享医保统筹支付外个人承担部分超过1万元家庭信息，经有关部门认定，将返贫监测人口依法纳入保障范围。

　　（四）健全基金监管长效机制，净化医保基金运行环境。以打造定点医疗机构行业自律为着力点，强化基金监管长效机制，完善监督管理措施和办法，全力维护医保基金安全运行。一是举办“两定机构”普法培训，并组织开展“医保基金监管集中宣传月”行动和“主动发现、主动整改”自查自纠专项整治工作，对全旗36家定点医疗机构、71家定点药店的进销存、超标准收费、过度诊疗、药品串换等内容进行了全覆盖稽核检查。二是利用医保智能监控系统、社会举报电话及医保、卫健、药监、公安等多部门联合监管机制，进行动态广泛监督。三是聘请第三方专业团队，重点对44家定点医疗机构、诊所、药店开展为期1个月的稽核检查，对各有关医疗机构、药店的超医保限制用药、过度检查、串换诊疗项目收费、系统数据准确性等问题进行全面细致检查，不断规范医疗系统的诊疗、治疗、耗材使用等行为，切实提升医保基金监管效能，守好人民群众的“救命钱”。

　　（五）完善医保支付机制，规范医疗机构诊疗行为。深化按次均人头付费为主的多元复合式支付方式改革，推进支付方式分类管理，促进医疗机构规范诊疗，减轻群众就医负担，减少医保基金不合理支出。一是推进二级公立医院及辖区内民营医院住院按区域点数法总额预算和按病种分值付费( DIP)改革，提高医保基金使用效率，落实激励约束机制，以医保支付方式改革促进“三医联动”进程。二是特邀市局专家对各医疗机构负责人、业务人员就区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP) 业务内容及操作流程进行专题培训。三是现乌审旗按照DIP支付的医疗机构均已按月完成相关数据入库，根据数据分析情况，对部分医疗机构予以DIP预付。四是牵头组织召开医共体建设医保支付改革座谈会，就医共体组织架构和医保支付服务等内容进行深入交流研讨，全力支持医共体建设。

　　（六）推进集采工作，向群众释放医改红利。积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用工作，确保全旗12家公立医疗机构全部实行网上集中采购，药品网上采购参与率95%，耗材网上采购参与率接近90%（部分特殊耗材和牙科耗材除外），通过集中带量采购降低药品和医用耗材价格，从根本上减轻群众就医支出，让群众切实享受到医改带来的红利。截至目前，药品网上采购金额2437.95万元，医用耗材网上采购金额457.82万元。

　　（七）高度重视“接诉即办”，提高群众满意度。主动作为，及时解决好人民群众关心的事、烦心的事。一是提高认识，强化组织领导。成立由主要领导挂帅的“接诉即办”领导小组，组成专班，实行“周通报、月调度”机制，将接诉即办”工作作为民服务、优化营商环境的关键举措，及时高效解决好人民群众急难愁盼的问题，主动靠前服务、持续提高人民群众的满意度。二是加强研判，主动作为，实时研判接诉焦点，积极主动调整工作重心，化解同类疑问，“接诉即办”工单数量趋于下降。截至目前，接到“接诉即办”工单共150件，其中求助类118件、咨询类32件。5-10月工单响应率100%、解决率100%、满意率100%，综合得分100分，排名进入全旗第一阵列。

　　（八）优化营商环境，提升“跑改”工作效率。紧紧围绕旗委、政府“对标先进，追赶超越”奋斗目标，加强医保服务水平，致力于“四最”要求，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简，将医保报销经办服务事项实现“一次告知、一表申请、一窗办结”，切实解决医保报销申请材料多、手续杂等急难愁盼问题。一是赴上海、杭州、张家港、榆林及市医保服务中心、伊旗、准旗等有关地区交流学习经办服务、基金监管、长护险制度、信息化建设、医共体支付等先进经验和典型做法。二是全面实现“综合柜员制”“一件事一次办”“一站式”服务，切实简化流程，压缩经办时间，使城乡居民医保业务办理更快捷、更省事。三是为各苏木镇党群服务中心配备电脑和医保专网，将参保登记、信息查询、异地就医备案、医疗救助等多项高频次业务及相关医保服务下沉至苏木镇办理，同时为各苏木镇卫生院开通医保信息平台，将医保结算等基础服务延伸至基层医疗机构，打破地域局限、实现信息共享，做到参保群众办理医保业务“最多跑一次”向“就近跑一次”转变，打通医保为民服务“最后一公里”。四是大力宣传推进“网上办”“掌上办”和异地就医直接结算。全面推广使用医保电子凭证，广泛宣传使用“国家医保服务平台”“内蒙古医保”“蒙速办”等网厅业务操作流程，实现诸多事项“不用跑”，更多事项“零跑腿”。

　　（九）加强党组织建设，全面提升医保队伍能力水平。切实发挥党支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，适应医疗保障新形势新要求，以创建“最强党支部”为目标，不断加强自身建设，全面提升服务能力和水平。一是强化党建责任制，严格落实党内组织生活。结合“队伍能力提升年”活动，开展党员专题学习10次，干部集中学习35次，专题研讨4次，召开支部党员大会4次、支委会9次，党组理论中心组学习9次，书记讲党课2次，班子成员讲党课2次。开展主题党日活动10次，吸收1名入党积极分子，转正1名预备党员。二是认真贯彻落实集中治理党内政治生活庸俗化交易化工作，制定方案，按时间节点开展专题会议、警示教育、自查自纠、承诺践诺、研讨会等工作。其中，开展警示教育4次，签订“十一严禁”承诺书13份，党组整改“回头看”问题2条，在职党员自查问题17个，制定整改措施39条，全部完成整改。三是积极发挥党员先锋模范作用，设立党员示范岗，扎实开展党员志愿服务活动，推行“领导班子和党员在大厅窗口坐班服务制度”，亮身份、树形象，零距离接触参保群众，耐心答疑解惑群众疑问甚至牢骚，推动发现问题解决问题在一线，起到了“亮出一个岗、带动一大片”的成效，不断提升群众满意度。四是开展“医保队伍能力提升年”活动，大力开展业务培训学习，深入开展岗位练兵，真正做到问不倒、难不倒、考不倒，提高干部职工业务技能和专业素质。五是加强执法力量,规范执法行为,培养建设一支高素质、专业化的医疗保障执法队伍，保证两定机构医保基金合法使用。

　　（十）强化责任落实，全面推进宣传思想、意识形态和精神文明建设。强化责任落实，全面推进意识形态工作责任制和网络意识形态工作，把意识形态工作的领导权、管理权、话语权牢牢掌握在手中。一是严格落实党组书记意识形态工作“第一责任人”责任和班子成员“一岗双责”工作，组织召开意识形态专题部署会2次，分析研判会2次。二是加强宣传阵地建设，加强网络意识形态管控，严管医保专网、微信公众号等网络安全，从源头防控风险。三是强化主题宣传，利用“微学堂”、医保政策巡回宣传等方式深入社区、嘎查村和参保群众当中宣传医保政策。四是聚焦创城、新时代文明实践，着力培育和践行社会主义核心价值观，组建一支“绿色乌审·暖心医保”志愿服务总队、6支志愿服务分队，打造新时代文明实践“暖心医保”品牌。五是加强对外宣传，采取“走出去、请进来”的外宣思路，全面展示医保局对外形象， 公众号开辟“我为群众办实事”“服务事项清单”“政策法规”“办事指南”等专栏，推送发布信息422条，其中市级媒体采用2篇、旗级媒体采用9篇。

　　（十一）加强党风廉政建设，全力推动行风建设。不断加强党风廉政建设，抓好纪律作风和行风政风工作，改进服务态度，扎实推动窗口前移、服务下沉工作，深化经办机构服务效能，树立医保部门新形象。一是强化工作措施，落实主体责任。召开专题会议2次，传达各级纪委全会精神3次，签订《主体责任清单》、《承诺书》等，落实领导班子成员和各股室“一岗双责”，杜绝“形式主义、官僚主义”等“四风”反弹。二是加强权力制约，落实廉政责任。梳理廉政风险点，规范权力运行，明确具体工作职责和工作责任。三是强化学习教育，筑牢思想防线。开展警示教育7次，通报违纪违法案例13起，开展集体廉政谈话3次，主要领导与班子成员、班子成员与股室负责人各开展谈话2次，筑牢干部职工拒腐防变的思想防线。

　　二、存在问题

　　（一）专业人员较为匮乏。目前，我局尤其缺乏医疗卫生、法律、财会、电子信息等方面的专业人员，欺诈骗保手段越来越隐秘，医保基金监管压力大、任务重，力量薄弱。

　　（二）基层医疗保障平台尚未搭建。虽然各苏木镇设立了医保办公室，但人员编制不属于旗医保局，人员流动大，业务水平参差不齐，无法进行统一管理，服务群众“最后一公里”承诺被打折扣。

　　（三）执法力量薄弱。由于我局尚未成立执法队，没有执法主体和执法权力，对发生的违规现象无法有效执法。

　　三、2023年工作计划

　　(一)做好2023年度基本医保征缴工作。一是加大征缴宣传力度。2023年度城乡居民参保工作已全面启动，对尚未缴费的城乡居民、非本地户籍常住人口、外地上学学生、特殊困难人群等尤其要加大宣传力度，确保2月底前全面完成参保目标任务，参保率达97％以上。二是广泛动员。积极开展民营企业职工参保动员，争取新建企业、新投产企业职工基本医疗保险纳入到本地，进一步扩大职工参保覆盖面。三是建立全民参保台账。通过国家医保服务平台和嘎查村、社区常住人口登记台账比对参保人员的参保地、参保类型，形成电子信息台账，准确掌握全旗参保情况。

　　(二)助力乡村振兴战略。一是在坚持医保制度普惠性保障功能的基础上，统筹基本医疗保险、大额医疗保险、医疗救助三重制度常态化保障，不折不扣执行好脱贫人口享受医疗保障惠民政策，全面推进乡村振兴战略。二是加强数据共享，按时提供个人承担支出超过1万元花名，提供边缘户监测依据。

　　(三)持续开展基金监管专项整治。继续采用数据分析与现场检查、专项检查与日常监管相结合的方式，不断促进监管队伍能力提升，坚决维护医保基金安全。一是采取初审、复审、终审、抽查以及远程查房的方式，全流程监管，杜绝漏洞。二是继续聘请第三方专业团队参与专项稽核检查，实现公立、私立医疗机构和个体门诊全覆盖。为各定点零售药店安装远程摄像头监控设备，加强日常监管。三是联合旗公安局、市场监督管理局、卫健委和定点医药机构，组织开展基金监管集中宣传月活动，加大打击欺诈骗保联合执法力度。

　　（四）持续推进药品耗材集中带量采购。一是实时关注采购平台系统信息，确保集采药品按时按量予以配送，以减少线下采购量。二是对于有特需药品和医用耗材急需线下采购的，各医疗机构以文件形式上报旗医保局，经医保局研究决定后，方可进行采购。三是加大对基层卫生院的监管力度，监督各基层卫生院及时支付配送企业各类回款。四是督促各公立医疗机构集采工作人员按时签订购销协议，确保集采工作定量完成。

　　(五)深化医保改革工作。一是统筹推进多种支付方式并存改革。做好“总控”文章，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按照DIP支付方式改革三年行动计划要求，在定点医疗机构开展DIP付费方式改革工作，确保DIP付费改革顺利落地，实现“医、患、保”三方共赢目标。同时，重点推进乌审旗医共体内医保支付试点工作，探索按床日付费新模式，明确支付比例、“超支不补、结余留用”，加强成本核算和精细化管理，主动降低不合理的医疗费用支出。并适时邀请上海医疗分支公司等专业团队，前来我旗指导DIP改革和医共体支付改革工作。二是深化综合柜员制度改革。推进政务服务“一窗通办”一体化改革，积极推进“互联网+医保”服务，大力推进服务事项网上办理，实现服务窗口不分险种、不分事项一窗受理，互联网后台分办联办。三是提升经办服务能力。重点在开辟经办路径上下功夫：一方面依托苏木镇医保办力量承担医疗保障服务工作，延伸服务链条，建立嘎查村党群服务中心帮办代办点；另一方面学习“张家港”经验，依托医疗卫生机构、定点零售药店延伸开展“三医联动”服务，创新设立“CHS驿站”，建立“30分钟医保便民服务圈”。四是推进全旗公务员医疗补助工作。将全旗公务员医疗补助资金纳入到2023年财政预算，统筹支付大额医疗保险和生育保险，探索支付公务员健康体检。

　　(六）推进暖民心工程。一是继续推行“领导干部到一线”“我到大厅日值班”机制，深入一线设身处地了解参保人员的所忧所盼所需。二是成立宣传小分队常态化深入嘎查村、社区开展“党建领航·暖心医保”宣传服务活动，为广大居民提供政策咨询、参保登记、转诊备案、慢病申报、智慧医保、巡回义诊等服务。三是不断强化惠民举措，大力推进直报工作，解决医保票据报销周期长、群众垫资多的问题，协调优化门诊直接结算服务，实现参保人员少跑路、甚至不跑路，树立医保部门关注民生、服务民生、保障民生的良好形象。

　　(七)加快数字医保进程。一是大力推动“互联网+”医保服务和业务“掌上办”，拓宽移动网络通道，大力推进部门间数据共享，重点经办事项清单全部推送到互联网终端和移动终端办理。同时，将服务事项清单和办事指南以发放宣传册、张贴宣传海报、门户网站及微信公众号发布等形式进行大力宣传，切实提高群众知晓率和使用率，做到“让网络多跑步，群众少跑路”。二是按照服务下沉要求，实现医保专线和自助服务网点进园区、进企业、进嘎查村、进医疗机构，将经办服务窗口前移，提升经办服务效能。三是全面推广使用电子医保凭证，普及两定机构扫码、刷脸功能，告别凭社会保障卡、身份证支付的传统支付方式，进一步方便参保人员快捷身份认证，高效快速进行支付。

　　乌审旗医疗保障局

　　2022年10月25日