乌审旗医疗保障服务中心：

　　现将《关于印发鄂尔多斯市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（暂行）的通知》（鄂医保中心发〔2022〕14号)转发于你们，请结合工作实际认真抓好贯彻落实。 

　　附件：《关于印发鄂尔多斯市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（暂行）的通知》 

　　乌审旗医疗保障局 

　　2022年10月20日

　                                                　关于印发《鄂尔多斯市职工基本医疗保险门诊  

　　                                                    共济保障经办规程(暂行)》的通知 

各参保单位，定点医药机构： 

　　根据《鄂尔多斯市人民政府办公室关于印发鄂尔多斯市建立 完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(鄂 府办发(2022)128号),为确保我市职工基本医疗保险门诊统筹政策落地见效，现将有关事宜通知如下。 

　　一、待遇保障 

　　(一)自2022年10月1日起，鄂尔多斯市职工基本医疗保 险参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，符合医保政策范围内的医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围。 

　　（二）普通门诊统筹待遇标准：

　　起付标准：年度起付标准1000元。 

　　最高支付限额：年度最高支付限额在职职工5000元，退休休人员6000元。 

　　(三)支付比例：起付标准以上、最高支付限额以下的政策 范围内费用，三级医疗机构门诊的统筹基金支付比例65%,二级 医疗机构门诊的统筹基金支付比例75%,一级医疗机构门诊的统 筹基金支付比例85%,退休人员统筹基金支付比例在上述基础上增加5个百分点。 

　　普通门诊统筹费用实行定点医疗机构即时结算，参保人员在 普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，须使用医保电子凭证或社会保障卡进行直接结算，原则上不再受理手工票据。 

　　职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用支出严格按照符合基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。 

　　(四)职工基本医疗保险参保人员门急诊费用和产前检查纳 

　　入门诊统筹保障范围。 

　　(五)参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇： 

　　1.住院期间； 

　　2.欠缴基本医疗保险费期间； 

　　3.已享受门诊特殊病待遇； 

　　4.在非门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用。 

　　二 、定点医药机构范围 

　　纳入我市协议管理的一级及以上定点医疗机构、开通门诊统筹直报的异地定点医疗机构。 

　　将市内符合门诊统筹准入条件的医保定点药店逐步纳入门诊统筹范围。 

　　三、 监督管理 

　　(一)普通门诊就医执行实名制要求。定点医疗机构应当认 真核查参保人员的证件，及时、准确上传参保人员就医信息，杜绝冒名就诊行为。 

　　(二)开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则。在诊疗过程中，接诊医师合理应用医疗资源，做到检查、治疗和用药等应与病情、诊断相符合，不得过度检查、过度治疗。 

　　(三)接诊医师、临床医技科室不得虚开、擅自设立收费项目；不得多收费和重复收费；不得将基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目串换成基本医疗保险支付范围内药品或项目；不得违规编造、更改医疗文书和各种病情证明材料；不得虚开门诊医保票据。

　　(四)加强基金监管，利用智能监管系统，对门诊统筹相关数据进行智能筛查，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用 职工普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问 题，对欺诈骗保行为涉嫌犯罪的移交司法机关，确保基金安全高效、合理使用。

　　四、工作要求 

　　(一)各参保单位、定点医药机构要做好政策宣传工作，营造良好的舆论氛围，提高参保人员的政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇。 

　　(二)各普通门诊统筹定点医药机构要按照《鄂尔多斯市人民政府办公室关于印发鄂尔多斯市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》和服务协议规定，制定普通门诊统筹服务管理制度，严格执行本规程，引导参保人员在定点医疗机构即时享受门诊统筹待遇，规范服务行为，切实为参保人员提供优质服务。 

　鄂尔多斯市医疗保障服务中心 

　　2022年9月30日